Лечение язвенной болезни желудка (часть I)

09.09.2013

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

По современным представлениям, ведущим звеном патогенеза язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка.

Агрессивное звено язвообразования включает:

• гиперсекрецию соляной кислоты вследствие увеличения массы обкладочных клеток, гиперфункции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции
• повышение выработки пепсиногена и пепсина
• нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка)

В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori) – микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки могут вести различные факторы:

• снижение выработки и/или нарушение качественного состава желудочной слизи (например, при злоупотреблении алкоголем)
• уменьшение секреции бикарбонатов (при хроническом панкреатите)
• снижение регенераторной активности эпителиальных клеток
• ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка
• уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов)

Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших на те или иные патогенетические механизмы заболевания. Однако эффективность многих из них была подтверждена.

В настоящее время для лечения обострений заболевания и достижения рубцевания язвенного дефекта применяют 4 группы препаратов: антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса. Отдельную "нишу" заняли цитопротекторы, препараты висмута, антибиотики и некоторые другие лекарственные средства, для применения которых сформулированы специальные показания.

Принимая во внимание, что выраженность антисекреторного эффекта лекарственных препаратов, применяемых с целью базисной терапии язвенной болезни (то есть для лечения обострений заболеваний и поддерживающего приема), неодинакова, они могут быть разделены на препараты первой и второй ступени. В первую группу целесообразно включить антацидные и селективные М-холинолитики, во вторую – Н2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса. Препараты базисной терапии 1-й ступени целесообразно назначать при благоприятном течении язвенной болезни: редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвенного дефекта, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений. Препараты базисной терапии 2-й ступени показаны при частых и длительных обострениях заболевания, больших (свыше 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите.

Самостоятельную группу составляют препараты, применяемые по специальным показаниям: цитопротективные средства (сукральфат, синтетические аналоги простагландинов), назначаемые, главным образом, для лечения и профилактики поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых приемом ульцерогенных лекарственных средств; препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, прокинетики); антигеликобактерные средства (антибиотики, препараты висмута).

АНТАЦИДЫ

Антацидные препараты делятся на всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния) и невсасывающиеся антациды (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния).

Всасывающиеся антациды редко применяются, что объясняется большим числом нежелательных реакций – отрыжка, вздутие живота, а также могут привести к возникновению феномена "рикошета". Прием препаратов этой группы в больших дозах может отрицательно влиять на водно-солевой обмен, вызывая у пожилых пациентов отеки, повышение артериального давления, приводить к нарастанию признаков сердечной недостаточности. Поэтому в настоящее время используются только невсасывающиеся антацидные препараты: маалокс, фосфалюгель, альмагель, гастал и др. Они отличаются друг от друга по химическому составу и активности., а также обладают и рядом других позитивных свойств: уменьшают протеолитическую активность желудочного сока, обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка., а также обладают цитопротективным действием (стимулируют клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей).

Ранее антациды рекомендовались при лечении язвенной болезни в качестве вспомогательных лекарственных средств - с симптоматическими целями: для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств. В настоящее время возможно использование антацидов при лечении обострений язвенной болезни 12-перстной кишки и в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов является то, что они уже при однократном приеме купируют болевой синдром и диспепсические расстройства (например, изжогу) значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н2-блокаторы и Омепразол). Однако при язвенной болезни 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения антациды следует назначать в сочетании с М1-холиноблокаторами. При больших дуоденальных язвах, а также при синдроме Золлингера-Эллисона, сопровождающихся значительной гиперсекрецией соляной кислоты, антациды необходимо комбинировать с Н2-блокаторами. Применение антацидов с профилактической целью позволяет избежать круглогодичного использования Н2-блокаторов и при развитии синдрома отмены Н2-блокаторов.

Нежелательные реакции могут быть связаны с изменением рН и кислотно-щелочного состояния и со свойствами отдельных компонентов, входящих в состав препаратов. При применении гидроокиси алюминия является запор, гидроокись магния обладает послабляющим действием и может вызывать диарею. При комбинированном применении данных веществ (в составе маалокса и др.) их нежелательное влияние на моторику взаимно нивелируется.

Во время лечения антацидами необходимо учитывать их взаимодействие в другими медикаментами. Они ослабляют всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте и таким образом снижают их биодоступность при приеме внутрь. Наиболее отчетливо это проявляется на примере бензодиазепинов, НПВС (индометацин и др.), антибиотиков (ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол, нитрофурантоин), противотуберкулезных средств (изониазид), Н2-блокаторов, теофиллина, дигоксина, хинидина, варфарина, фенитоина, железа сульфата. Чтобы избежать нежелательного взаимодействия, антациды следует назначать за 2 часа до или через 2 часа после приема других препаратов.

Антацидные препараты применяются в виде суспензии, геля и таблеток. Однако существенных различий между этими формами нет и, более того, таблетированные формы имеют преимущество по длительности действия, поскольку эвакуируются из желудка медленнее, чем жидкие антациды.

Антациды назначаются обычно 4 раза в день, по 10-15 мл суспензии или геля, либо по 1-2 таблетки. Таблетки следует разжевывать или рассасывать, не проглатывая целиком. Рекомендуется принимать антациды через 1 час после еды и на ночь. В особых случаях, например, при значительных интервалах между приемами пищи, можно рекомендовать и дополнительный прием антацидов через 3-4 часа после еды.

Препараты:

Маалокс – комбинация гидроокиси алюминия и гидроокиси магния. Назначают по 1-2 таблетке (разжевывать или рассасывать во рту) или по 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 столовая ложка) 4 раза в день через 1 час после еды и на ночь.

Фосфалюгель – содержит коллоидный фосфат алюминия, гель пектина и агар-агара. Назначают по 1-2 пакетика 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном.

Алмагель – содержит гидроокись алюминия и гидроокись магния. В состав Алмагеля А дополнительно входят анестезин и сорбитол. Назначают по 10-15 мл 4-6 раз в день. Алмагель А назначают только при болях, продолжительность его применения не должна превышать 3-4 дней.

Выпускаются и многие другие комбинированные антацидные препараты: Гастал, Гелусил, Гелусил-лак, Ренни и др.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

Холинолитики снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-перстной кишки. В то же время их применение ограничено из-за системности их холиноблокирующего действия и высокой частоты нежелательных реакций. К последним относятся сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница. Кроме того препараты противопоказаны при большом количестве заболеваний: глаукома, аденомеапредстательной железы, сердечная недостаточность, недостаточность кардии, ГЭРБ. Кроме того доказано, что противоязвенная активность традиционных (неселективных) холинолитиков является недостаточной. Широкое применение в клинической практике нашел препарат пирензепин (гастроцепин), имеющий другой механизм действия. Он является селективным холинолитическим препаратом, который избирательно блокирует преимущественно М1-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц, а также не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС. Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина – подавление секреции соляной кислоты. Пирензепин подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов (соматостатина, нейротензина, секретина). Также препарат обладает цитопротективным действием и способен повышать защитные свойства слизистой оболочки желудка.

Препарат не оказывает гепатотоксического и нефротоксического действия и эффективен у больных с так называемыми "гепатогенными" язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста. Препарат может использоваться для предупреждения возникновения "стрессовых" язв, а также для профилактической терапии. Препарат хорошо переносится. Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже – запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. В большинстве случаев нежелательные реакции бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата. При глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.

Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н2-блокаторов приводит к потенциированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера-Эллисона. При обострении язвенной болезни Гастроцепин принимают по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии – 50 мг в день.

БЛОКАТОРЫ Н2-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Н2-блокаторы, которые стали применяться в клинической практике с середины 70-х годов, в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных противоязвенных препаратов. Известно несколько поколений этих лекарств. После циметидина были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже – низатидин и роксатидин.

Главным эффектом Н2-блокаторов является антисекреторный - они подавляют выработку соляной кислоты. Этим и обусловливается их высокая противоязвенная активность. Помимо этого они подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, усиливают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают микроциркуляцию в слизистой.

Эффективность двухкратного и однократного приема препаратов примерно одинакова. Ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности и лучше переносятся пациентами. Для лечения язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у больных с синдромом Золлингера-Эллисона Н2-блокаторы назначаются в очень высоких дозах (в 4-10 раз превышающих средние терапевтические), при язвенных кровотечениях – парентерально. Н2-блокаторы используются для противорецидивной терапии, для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также "стрессовых" язв.

Нежелательные реакции характерны в основном для циметидина.

Н2-блокаторы 2 (ранитидин, фамотидин) и 3 поколений (низатидин, роксатидин) переносятся значительно лучше. Они не оказывают антиандрогенного и гепатотоксического действия, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают нервно-психических нарушений. При их применении могут отмечаться лишь диспепсические расстройства (запоры, диарея, метеоризм) и аллергические реакции (преимущественно в виде крапивницы), которые встречаются сравнительно редко. При резкой отмене Н2-блокаторов возможно развитие "синдрома рикошета", сопровождающегося вторичными гиперсекреторными реакциями.

Н2-блокаторы могут уменьшать всасывание кетоконазола, которое зависит от наличия соляной кислоты в желудке.

Препараты:

Ранитидин (зантак, ранисан, ранитидин) применяется в лечебной дозе 150 мг 2 раза в день (утром и вечером) или 300 мг на ночь. Поддерживающая доза – 150 мг на ночь. При хронической почечной недостаточности (ХПН) лечебную дозу снижают до 150 мг, поддерживающую – до 75 мг в сутки. При кровотечениях – внутримышечно или внутривенно (зантак) по 50 мг каждые 6-8 часов.

Фамотидин (квамател, фамотидин) назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг перед сном. Поддерживающая доза – 20 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу уменьшают до 20 мг в день или увеличивают интервалы между приемами (до 36-48 часов). Внутривенно (квамател) – по 20 мг каждые 12 часов (на 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия).

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Это связано с тем, что по антисекреторной активности и клинической эффективности они значительно превосходят другие препараты. Также они создают благоприятную среду для антихеликобактерного действия антибактериальных средств, в связи с чем они включаются в качестве неотъемлемого компонента в большинство схем эрадикации.

Высокая терапевтическая эффективность ИПН обусловлена их выраженной антисекреторной активностью, в 2-10 раз более высокой, чем у Н2-блокаторов. При приеме средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется на 80-98%, в то время как при приеме Н2-блокаторов – на 55-70%. Исходно препараты не обладают биологической активностью. Но при приеме внутрь ИПН, попадая в кислую среду желудочного сока, превращаются в активную форму – сульфенамиды. Чтобы это не произошло раньше, чем нужно, препараты выпускаются в капсулах, устойчивых к действию желудочного сока.

Специальным показанием к применению ИПН служат гастродуоденальные язвы, резистентные к терапии Н2-блокаторами. При труднорубцующихся язвах, которые чаще локализуются в желудке, усиление эффекта отмечается при двукратном увеличении дозы. ИПН применяются также для противорецидивной терапии язвенной болезни, для лечения язвенных поражений, вызванных приемом НПВС. При гастродуоденальных язвах у больных с синдромом Золлингера-Эллисона ИПН назначаются в дозах, превышающих средние терапевтические в 3-4 раза.

Профиль безопасности ИПН при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии является очень высоким. Чаще всего при этом отмечаются головная боль, утомляемость, головокружение, диарея, запоры. В редких случаях – аллергические реакции в виде кожной сыпи или бронхоспазма.

Омепразол, лансопразол и рабепразол умеренно замедляют элиминацию некоторых лекарственных препаратов (диазепама, варфарина, фенитоина). В то же время, метаболизм кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина при этом не нарушается. Пантопразол практически не оказывает такого влияния.

Препараты:

Омепразол (гастрозол, лосек, омепразол, омез, ультоп) назначается обычно внутрь в дозе 20 мг 1 раз в день утром натощак. При труднорубцующихся язвах, а также при проведении антихеликобактерной терапии – по 20 мг 2 раза в день. При поддерживающей терапии доза уменьшается до 10 мг в день. При язвенном кровотечении, при "стрессовых" язвах – вводят внутривенно капельно в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Пантопразол (санпраз) – внутрь по 40 мг 1 раз в день перед завтраком. При антигеликобактерной терапии – 80 мг в день. Внутривенно капельно 45,1 мг пантопразола натрия (соответствует 40 мг пантопразола) в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускается в капсулах по 40 мг, флаконах по 45,1 мг пантопразола натрия.

Лансопразол (эпикур)– внутрь по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антихеликобактерной терапии – 60 мг в день.

Рабепразол (париет) – внутрь по 20 мг 1 раз в день, утром.

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

К цитопротекторам относят лекарственные препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов (в первую очередь, НПВС). В эту группу входят синтетические аналоги простагландинов (мизопростол), сукральфат и препараты висмута.

Препараты:

Мизопростол (сайтотек) является синтетическим аналогом простагландина Е1. Препарат стимулирует выработку гликопротеинов желудочной слизи, улучшает кровоток в слизистой желудка, увеличивает секрецию бикарбонатов. Он обладает также довольно высокой антисекреторной активностью. Однако применению его в настоящее время ограничено.

Сукральфат (вентер) является основной алюминиевой солью сульфата сахарозы. Нерастворим в воде и при пероральном приеме почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Препарат повышает содержание простагландинов в слизистой желудка, увеличивает выработку желудочной слизи и бикарбонатов, улучшает кровоток в слизистой и ускоряет регенерацию эпителиальных клеток. Адсорбирует пепсин и снижает чувствительность париетальных клеток.

В настоящее время он используется только для профилактики и лечения гастродуоденальных язв, вызванных приемом ульцерогенных лекарственных средств. Особым показанием к применению сукральфата является гиперфосфатемия у больных с уремией, которые находятся на диализе.

Сукральфат снижает всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте (тетрациклины, фторхинолоны, Н2-блокаторы, дигоксин, теофиллины пролонгированного действия), поэтому интервалы между их приемами должны состалять не менее 2 часов. Антациды должны применяться не менее чем за 30 минут до или не ранее чем через 30 минут после приема сукральфата.

ПРЕПАРАТЫ ВИСМУТА

Препараты висмута в кислой среде желудка образуют на поверхности язв защитную пленку, препятствующую действию соляной кислоты и пепсина; усиливают образование слизи, стимулируют секрецию бикарбонатов и синтез простагландинов в стенке желудка. В настоящее время они применяются при лечении язвенной болезни в виде короткого курса в составе различных схем эрадикации хеликобактера.

При применении препаратов висмута могут отмечаться диспепсические расстройства (тошнота, диарея), аллергические реакции (кожная сыпь). Необходимо помнить о появлении темной окраски стула, обусловленной образованием сульфида висмута. Симптомы передозировки и интоксикации могут наблюдаться только у пациентов с ХПН при длительном (в течение нескольких месяцев) приеме высоких доз.

Препараты: Висмута субцитрат (де-нол), Бисмофальк, Ранитидин-висмут цитрат (пилорид).

Мы заботимся о Вас и Вашей семье и постоянно повышаем качество своей работы. Позвоните нам и мы доставим все необходимые лекарства на дом. Напоминаем, что отпуск рецептурных препаратов производится строго по рецепту.