windows-1251"ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ" - Антихеликобактерная терапия
Антихеликобактерная терапия
Традиционное лечение язвенной болезни Н2-блокаторами, а также поддерживающая противорецидивная терапия с помощью этих препаратов не сопровождаются уменьшением обсемененности хеликобактером, а его присутствие создает условия для возникновения рецидивов в 25-30% случаев.
Меры борьбы с хеликобактерной инфекцией основаны на данных об антимикробной активности разных препаратов, полученных in vitro, и их эффективности в кислой среде. Установлено, что большинство антибактериальных препаратов несмотря на высокую чувствительность к ним хелико-бактера in vitro не эффективны in vivo в кислой среде желудка; не все из них могут проникнуть под слизисто-гелевый слой, где персистирует бактерия.
Наиболее терапевтически активными оказались де-нол, метронидазол, полусинтетические пенициллины, макролиды. Однако монотерапия одним из этих препаратов недостаточно действенна и не более чем в 30% приводит к эрадикации хеликобактера.
Недостаточный эффект монотерапии связан со снижением активности препаратов в кислой среде, невозможностью создания высоких бактерицидных концентраций (часто из-за их побочного эффекта) и развитием резистентнос-ти к ним. Количество штаммов хеликобактера, резистентных к метронидазо-лу, увеличилось с 22% в 1991 году до 73% в 1995 году.
Таблица 1
РЕЖИМЫ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫХ СРЕДСТВ
Препарат
Дозы
Длительность
Де-нол
120 мгх4раза
7 дней
Метронидазол
200 мг х 4 раза
или 400 мг х 2 раза
7 дней
Тинидазол
500 мг х 2 раза
7 дней
Амоксициллин
500 мг х 4 раза
или 1000мг х 2 раза
7 дней
Кларитромицин
2500 мгх2раза или 500 мгх 2 раза
7 дней
Омепразол
20 мгх 1 или 2 раза
7 дней
Для усиления эффективности антибиотиков в кислой среде назначают антисекреторные препараты (Н2-блокаторы, омепразол).
Но и этого недостаточно. Только комбинированная антибактериальная терапия позволяет добиться эрадикации хеликобактера в 70-80% случаев.
Основу такой терапии составляет сочетание де-нола (с учетом его бактерицидного действия) и метронидазола (из-за его высокой устойчивости в кислой среде). Эта комбинация оказывается более действенной, чем другие.
Таблица 2
ЧАСТОТА ЭРАДИКАЦИИ Н. PYLORI НА ФОНЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Препараты
% эрадикации
Монотерапия: де-нол метронидазол амоксициллин
18,6
2-компонентная схема: де-нол + метронидазол де-нол + амоксициллин
48,2
3-компонентная схема:
де-нол + метронидазол +
1 тетрациклин
2 амоксициллин
93
73
Тем не менее 2-компонентная схема, как и монотерапия, не позволяют добиться 100%-ного успеха в избавлении от хеликобактерной инфекции. Одна из причин - развитие резистентности к метронидазолу.
Это привело к созданию 3-компонентной схемы, получившей название "классической". Ее обязательные компоненты - де-нол и метронидазол; третьим компонентом могут быть полусинтетические пенициллины (амоксициллин), тетрациклин, макролиды (эритромицин, кларитромицин), фторхинолоны. 3-компонентная схема в большинстве случаев позволяет добиться эрадикации хеликобактера в 80-100% случаев.
Основной фактор, определяющий эффективность этой схемы, - длительность применения антибактериальных препаратов (но не де-нола). Как 2-недельная, так и 4-недельная схемы одинаково эффективны - 81 %. Сокращение сроков лечения до 7 дней снижает частоту эрадикации в пределах 59-64%, а до 4 дней - до 35-45%.
Длительность 3-компонентной комбинированной антибактериальной терапии должна составлять 14 дней. Более продолжительное лечение чаще сопровождается развитием побочных эффектов - тошнота, рвота (25%), диарея (19%). С внедрением в практику лечения больных язвенной болезнью ОМЕПРА-
ЗОЛА возникла альтернатива 3-компонентной антибактериальной терапии.
Таблица 3
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ ОМЕПРАЗОЛ
Препараты
% эрадикации
2-компонентные схемы:
омепразол + амоксициллин
40-70
омепразол + кларитромицин
60-75
3-компонентные схемы:
омепразол + амоксициллин + + метронидазол
88-91
омепразол + амоксициллин + + кларитромицин
85-90
омепразол + кларитромицин + + метронидазол
86
омепразол + кларитромицин + + тинидазол
87-95
Отмечено, что омепразол хотя и не обладает антибактериальными свойствами, но способен приводить к уменьшению количества бактерий (особенно вегетирующих форм) в антральном отделе желудка. При этом в теле и дне желудка их количество может возрастать.
Такой эффект омепразола связан с его влиянием на рН среды: значительное ее повышение в антральном отделе приводит к нарушению метаболизма аммония, продуцируемого хеликобактером, что приводит к гибели микроорганизма. В кислотопродуцирующей зоне желудка рН не может резко повышаться, здесь остаются благоприятные условия для персистенции хеликобактера.
В феномене его "перемещения" из антрального отдела в тело и дно желудка велика роль омепразола. В фундальном отделе бактерии переходят в вегетативные формы и начинают размножаться, что делает возможным воздействие на них антибиотиков. Кроме того, омепразол, изменяя рН желудка до 5,0 и выше, увеличивает бактерицидные свойства этих препаратов.
Де-нол требует кислой среды для растворения, а действие антибиотиков в такой среде снижается. Все это заставило заменить в антихеликобактерной комбинированной терапии де-нол омепразолом.
Появились альтернативные 2- и 3-компонентные схемы лечения, в которые входит антисекреторный препарат - омепразол.
В многоцентровых исследованиях показано, что 3-ком-понентная схема, содержащая омепразол, кларитромицин и амоксициллин (или метронидазол), приводит к эрадикации хеликобактера более чем в 90% случаев. В альтернативных схемах в качестве антисекреторного препарата могут быть применены Н2-блокаторы. В частности, имеются данные о высокой эффективности 3-компонентной схемы, содержащей ранитидин.
Таблица 4
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ Нг-БЛОКАТОРЫ
Препараты
% эрадикации
ранитидин + метронидазол + + амоксициллин
71
ранитидин + де-нол + амоксициллин
61
ранитидин + де-нол + кларитромицин
85
На основе ранитидина создан комбинированный препарат ПИЛОРИД, представляющий собой комбинацию ранитидина и висмута цитрата.
Этот препарат обладает антисекреторной активностью благодаря ранитидину и защитным антихеликобактерным действием на слизистую благодаря висмуту. Показан для лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка, а также как антихеликобактерный препарат для противорецидив-ной терапии.
Препарат вызывает рубцевание язв в 65-90% случаев через 4 недели лечения. Монотерапия пилоридом не сопровождается эрадикацией хеликобактера. Комбинируя его с антибиотиками, удается достичь эрадикации в 80% случаев.
Наилучший антихеликобактерный эффект дает комбинация пилорида с кларитромицином в дозе 1000-1500 мг в день (эрадикация в 82-94%).
В связи с появлением штаммов хеликобактера, резистентных к метронида-золу (а возможно, и к другим антибиотикам), рекомендуется 4-компонентная схема лечения (омепразол + де-нол + тетрациклин + метронидазол). Применяя такую схему, удается добиться эрадикации возбудителя до 95 %.
Схемы, содержащие омепразол, позволяют сократить и сроки антихелико-бактерной терапии до 7 дней, а также кратность приема антибиотиков - до 2 раз в сутки, что повышает переносимость лечения и делает его более приемлемым для больных.
Многообразие схем антихеликобактерной терапии дает возможность индивидуального подбора наиболее подходящей схемы для данного больного. Но в любом случае она должна соответствовать определенным требованиям не в ущерб эффективности лечения. А они таковы:
1. Степень эрадикации не менее 80%
2. Короткий курс (7-10 дней )
3. Простой режим дозирования препаратов (уменьшение кратности приема)
4. Отсутствие побочных эффектов
5. Доступность цены
При всех вариантах лечения больному, страдающему язвенной болезнью, необходимо диспансерное наблюдение. Постоянный контроль и своевременная профилактика снижают риск осложнений, позволяют сохранить трудоспособность.
