В последнее время частота так называемых болезней цивилизации («болезней адаптации») существенно увеличивается во всех экономически развитых странах. К таким заболеваниям относятся хронический гастрит (ХГ) и язвенная болезнь (ЯБ), в развитии которых особая роль отводится высокой степени обсеменённости СОЖ и СОДПК H.pylori, нервно-психическим факторам, нарушениям метаболизма и кровообращения в СОЖ и ДПК, кислородному голоданию, нерациональному питанию, расстройствам углеводного обмена и др. Патогенетическая неоднородность ХГ и ЯБ обязывает практического врача обращать особое внимание на эту форму патологии и дифференцированно подходить к терапии таких пациентов [1].
Несмотря на успехи в лечении язвенной болезни, частота рецидивов и возникновения длительно рубцующихся форм заболевания в настоящее время достигает 35% [2, 3]. При использовании традиционной противоязвенной терапии у большинства больных заживление язвенного дефекта происходит в кратчайшие сроки. Однако у ряда пациентов, как у лиц молодого возраста, так и старшей возрастной группы, язвенный дефект длительно не рубцуется, порой возникают осложнения [4-6].
Мнение разных авторов о причинах замедленного заживления язвенного дефекта противоречивы, а особенности течения этой формы заболевания изучены недостаточно [7].
В современной гастроэнтерологии важная роль в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в ее частых рецидивах и длительном рубцевании язвы отводится Hр. По мнению некоторых авторов [1, 8], ни 100% эрадикация Hр, ни комплексная противоязвенная терапия, обеспечивающая быструю клинико-эндоскопическую ремиссию язвенной болезни, не гарантируют полных положительных отдаленных результатов лечения обострения заболевания и тем более выздоровления. Поэтому постоянно осуществляется поиск новых подходов при лечении язвенной болезни.
Механизмы язвообразования многообразны. Однако во всех случаях патологический процесс представлен основным проявлением заболевания – дефектом в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (СОДПК). Регенерация СОДПК во многом зависит от патоморфологических и патофизиологических изменений, которые отмечаются в зоне язвенного поражения.
Важнейшим защитным фактором следует считать состояние регионарного кровообращения и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, от достаточности которого зависят и обновление слизисто-бикарбонатного барьера, и регенерация эпителиального покрова [1, 7, 9].
При язвенной болезни в сосудах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются интраваскулярные, васкулярные и периваскулярные изменения, которые сочетаются с нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем крови, повышением проницаемости сосудов, нарушениями обмена биогенных агентов, затруднением притока артериальной крови и веностазом, что приводит к микротромбозам, замедлению кровотока и гипоксии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 8, 10].
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ульцерогенез и заживление язвенного дефекта слизистой оболочки протекают на фоне существенно сниженного энергетического уровня за счет нарушения микроциркуляции при выраженных воспалительных изменениях СОДК, поддерживаемых высокой степенью обсемененности H.pylori. Об этом свидетельствуют низкие показатели креатинфосфата (КФ) в ткани края язвы, высокая активность свободнорадикального окисления липидов, что сопровождается повышением концентрации в крови малонового диальдегида и диеновых конъюгатов крови. Антиоксидантная система имеет тенденцию к снижению своей активности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что проявляется снижением концентрации супероксиддисмутазы. Кроме того, у этих больных обнаружены нарушение гистоархитектоники слизистой оболочки с расширением кишечных ворсин, уплощением кишечных ямок, снижением функциональной активности поверхностно-ямочного эпителия, расстройство капиллярного лимфо- и кровообращения и отек собственной пластинки СОДК. Воспалительная реакция в СОДК поддерживается в основном за счет нейтрофильных гранулоцитов, активность которых стимулируется уреазой Hр. Лейкопедез с активной воспалительной реакцией слизистой оболочки наиболее выражен в периульцерозной зоне. Резкий отек стромы слизистой оболочки, инфильтрация ее массивными скоплениями нейтрофильных гранулоцитов местами напоминают микроабсцессы [1, 3, 6].
Среди традиционных фармакологических средств лечения язвенной болезни, как правило, используются блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол), эрадикационные средства, цитопротекторы, средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта, антациды, репаранты, простагландины и др. Несмотря на многообразие противоязвенных средств, результаты их применения не всегда оказываются удовлетворительными. Традиционное противоязвенное лечение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки иногда необходимо усиливать дополнительными фармакологическими средствами, корригирующими патофизиологические расстройства, обусловливающие медленное рубцевание язвенного дефекта[1, 2, 7].
Для устранения биоэнергетических расстройств в ткани СОДПК, восстановления процессов ПОЛ, уменьшения воспалительно-клеточной инфильтрации, усиления кровоснабжения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в комплексную терапию следует вводить препараты с комплексными антиоксидантными и антигипоксическими свойствами. Таким препаратом является Актовегин.
Актовегин представляет собой депротеинизированный гемодериват из крови молодых телят, который содержит низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот, обладает комплексным механизмом действия, обусловливающим многообразие его фармакологических свойств и широкий круг показаний к применению в медицине.
Особое значение в механизме действия Актовегина придают его активирующему влиянию на энергетический метаболизм клеток различных органов. Это связано со способностью препарата повышать захват и утилизацию глюкозы и кислорода, приводя к улучшению аэробной продукции энергии в клетке. Актовегин обладает инсулиноподобным действием.
Под влиянием Актовегина значительно повышается диффузия и утилизация кислорода клетками различных органов и тканей. Это приводит к улучшению оксигенации в микроциркуляторной системе. Одновременно улучшается анаэробный энергообмен в эндотелии сосудов, сопровождающийся высвобождением эндогенных веществ с мощными вазодилатирующими свойствами – простациклина и оксида азота. В результате улучшается перфузия органов [11, 12].
Активации кислородного энергообмена практически во всех органах, находящихся в состоянии метаболической недостаточности, способствует усиление обмена высокоэнергетических фосфатов в клетке, активация ферментов окислительного фосфорилирования, ускорение синтеза углеводов и белков, распад продуктов анаэробного гликолиза [12, 13].
Исследования на здоровых добровольцах показали, что в условиях гипоксии Актовегин не только увеличивает потребление кислорода, но и способствует его накоплению [12, 14], т. е. максимальный эффект препарата проявляется именно в условиях кислородной недостаточности.
Таким образом, Актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиление внутриклеточной утилизации. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма аденозинтрифосфорной кислоты и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия, недостаток субстрата) и при повышенном потреблении энергии (заживление, репарация), Актовегин стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма, что особенно важно при лечении больных ХГ и ЯБ [1, 3].
Эрадикационная терапия, усиленная Актовегином, обладает более сильным противовоспалительным действием, чем традиционное лечение. Об этом свидетельствует уменьшение количества нейтрофильных гранулоцитов в четыре раза в строме слизистой оболочки у больных ХГ и ЯБ как с обычным течением, так и при часторецидивирующем и длительнорубцующем течении по сравнению с лечением больных традиционными фармакологическими препаратами. Под воздействием Актовегина у обследуемых больных ХГ и ЯБ снижается количество эозинофилов в периульцерозной зоне более чем в 3,5 раза по сравнению с применением антисекреторной терапии, сочетанной с антибактериальной терапией. При постановке ШИК-реакции у больных, получавших лечение Актовегином при ХГ и ЯБ, отмечается восстановление содержания нейтральных мукополисахаридов в покровно-ямочном эпителии СОЖ и СОДПК. Кроме того, под воздействием Актовегина при гистоморфологическом исследовании выявлено восстановление микроциркуляции в СОДПК у больных ХГ или ЯБ [6, 7].
Включение Актовегина в комплекс лечения ХГ и ЯБ больных упорядочивает течение биоэнергетических процессов, приближает их к уровню, характерному для благоприятного течения болезни. Лечебное влияние препарата на процесс заживления язв наглядно прослеживается с помощью гистоморфологических методов. Использование Актовегина вносит существенные изменения в динамику терапии ХГ и ЯБ. Назначение препарата не имеет негативных последствий. Терапия с использованием Актовегина должна начинаться как можно раньше, на этапе прогноза неблагоприятного течения заболевания, что значительно сокращает длительность рубцевания язвенного дефекта, снижает частоту рецидивов заболевания. Использование различных форм Актовегина возможно в условиях как поликлиник, так и специализированных гастроэнтерологических учреждений, где можно прогнозировать исход заболевания и осуществлять выделение больных ХГ и ЯБ в отдельную группу [1, 4, 9].
Неоспоримыми премуществами Актовегина являются:
• его универсальный механизм антигипоксического действия
• большое количество форм выпуска
• практически полное отсутствие противопоказаний и побочных эффектов при применении.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения Актовегина в комплексной терапии у больных пептической язвой (ПЯ), ассоциированной с Нр-инфекцией.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 20 больных в возрасте от 33 до 64 лет, из них 8 мужчин (40%), 12 женщин (60%) с длительностью заболевания от 1 года до 10 лет. Диагноз верифицирован с помощью клинико-инструментальных методов обследования.
Всем больным выполнялось исследование внутрижелудочной рН-метрии, проводились общеклинические лабораторные исследования и биохимический анализ крови, фиксировалась динамика объективного статуса и субъективных жалоб больного.
Наличие Нр-инфекции у всех больных было подтверждено двумя методами: гистологическим методом и исследованием кала на Нр-инфекцию методом полимеразной цепной реакции. Окраска биоптатов проводилась гематоксилином — эозином и по методу Гимзы. Содержание до 20 микробных тел в поле зрения оценивалось как I слабая степень обсеменения (+), от 20 до 40 — как II средняя (++), от 40 и выше — как III высокая (+++). Обсемененность H. pylori I степени была выявлена у 45% больных (9 чел.), II степени – у 30% (6 чел.), III степени – у 25% (5 чел.).
У всех больных установлен болевой сидром, у 10 больных (50%) — диспептический синдром. При внутрижелудочной рН-метрии у 80% пациентов (16 чел.) выявлена гиперацидность с декомпенсацией антрума.
У больных ПЯ при эзофагогастродуоденоскопии выявлен свежий язвенный дефект в луковице двенадцатиперстной кишки размером 1,0-1,5 см у 13 больных (65%) и у 7 пациентов (35%) размером 0,7-0,9 см.
В качестве антихеликобактерной терапии была использована семидневная тройная схема: контролок по 40 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день.
Для восстановления нарушения микроциркуляции и метаболических функций применялся Актовегин 5,0 мл (200 мг) внутривенно 1 раз в день 10 дней, затем Актовегин драже (200 мг) по 1 драже 3 раза в день 30 дней.
Показателями эффективности терапии служили частота рубцевания язвенного дефекта и эрадикация Нр.
Результаты и их обсуждение
Клиническое улучшение состояния больных наблюдалось уже в течение первых дней лечения: исчезновение болевого синдрома у 18 пациентов через 1-2 дня, диспептических явлений у 9 пациентов – через 2-3 дня после начала лечения.
Заживление язвенного дефекта было отмечено при контрольном фиброгастродуоденоскопическом исследовании через 10 дней у 18 больных (90%), у 2 (10%) – размер язвы уменьшился с 1,5 до 0,5 см.
Эрадикация H. рylori была отмечена у 19 больных (95%), у 1 больного (5%) установлена II степень обсеменения Нр (до лечения – III степень).
Таким образом, успешная антихеликобактерная терапия ПЯ, усиленная Актовегином, обладающим антигипоксическим и антиоксидантным действием, способствует более быстрому рубцеванию язвенного дефекта и улучшает качество жизни больных ПЯ.
Литература
1. Современные подходы в метаболической терапии больных хроническим гастритом и язвенной болезнью: Методические рекомендации. – Санкт-Петербург, 2004.
2. Авраменко А.А., Гоженко А.И. Хеликобактериоз. – Николаев: «Х-press полиграфия», 2007 – 336 с.
3. Решетников О.В., Усов С.А., Куринович С.А. и др. Клинические морфофункциональные особенности различных типов язвы желудка // Терапевтический архив. – 2000. – № 2. – С. 16-19.
4. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. – М.: ИД Медпрактика, 2003.– 412 с.
5. Birnie D.H., Holme E.R., McKay I.C. et al. Association between antibodies to heat shock protein 65 and coronary atherosclerosis. Possible mechanism of action Helicobacter pylori and other bacterial infections in increasing cardiovascular risk // Europ. Heart J. – 2003. – Vol.19. – P. 387-394.
6. Bytzer P. The pharmacology of PPIs are they all the lfmes. (yes). In PPIs are Gentva //An interactive Symposium 10 UEGW Abstract boor. –2004. – P. 6-7.
7. Современная метаболическая терапия при хроническом гастрите и язвенной болезни: Практическое пособие для врачей / Под ред. И.Н. Бойко. – СПб.: Невский Фонд, 2006. – 176 с.
8. Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer does not provoke gastroesophageal reflux disease / R. Befrits, S. Sjostedt, B. Odman et al. // Helicobacter. – 2005.
9. Kowalski M., Konturek P.C., Piemazek P. et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection m coronary artery disease and effect of its eradication on coronary lumen reduction after percutaneous coronary angioplasty Dig. Liver. Dis. – 2003. – Vol. 33, № 3. – Р. 222-9.
10. Bytzer P. The pharmacology of PPIs are they all the lfmes. (yes). In PPIs are Gentva //An interactive Symposium 10 UEGW Abstract boor. –2004. – P. 6-7.
11. Бояринов А.П., Пенкнович А.А., Мухина Н.В. Метаболические эффекты нейротропного действия актовегина в условиях гипоксии. Актовегин. Новые аспекты клинического применения. – М., 2002. – С. 10–14.
12. Ушакова Е.А. Антиоксидантные и антигипоксические свойства Актовегина у кардиологических больных // Здоров’я України.–2007.–№ 11/1. – С.10-11.
13. Федин А.И., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения. Актовегин в неврологии / Под ред. С.А. Румянцевой. Сборник научно-практических статей. – М., 2002. – С. 74–84.
14. Kirehhoff H.W. et al. Die Wirkung cines Blutextraktes auf die Sauerstoffaufnahine dcs Menschen unter verschiedenen Ausgangs-bedingungcn // Int. J. Сlin.Pharmacol. 64 (1972) 375.
