Для обоснования применения ваготомии, у больных оперированных на высоте кровотечения нами была изучена желудочная секреция и определен тип кислотовыделения у 205 больных через 14 дней и позже после остановки кровотечения консервативными мероприятиями. Распределение больных по типам кислотовыделения представлено на рисунке 15.
Рис.15. Распределение больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии по типам желудочной секреции.
Примечание: обозначения те же, что и на рис. 11.
Как видно из рисунка 15, больные со вторым, третьим и четвертым типами кислотовыделения составляют 90,3% от общего числа больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением. Кровотечение из язвы нужно рассматривать как суть обострения язвенной болезни. Поэтому у этих больных выполнение ваготомии является патогенетически обоснованным оперативным вмешательством, так как в базальных условиях (БВК) секреция у них была в пределах нормы или была повышенной (90,3%).
Убедившись в целесообразности применения ваготомии у больных с гастродуоденальными язвами, в анамнезе которых было кровотечение, мы использовали последнюю у 58 из 93 оперированных на высоте кровотечения. Резекция 2/3 желудка была произведена 17 пациентам, 14 больным выполнена дуоденопластика без ваготомии и еще 4-м больным было сделано прошивание кровоточащего сосуда в язве (рис. 16). Это были очень тяжелые больные с гемоглобином не выше 40г/л и числом эритроцитов менее 1,5?10 12 , при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда риск более радикального оперативного вмешательства становился слишком большим. Все наши усилия были направлены, в первую очередь, на спасение жизни больного.
Рис. 16. Схема операции при кровоточащей язве
а – прошивание язвы 8-образным швом; б – прошивание язвы П-образным швом;
в – пилоропластика по Гейнеке-Микуличу.
У 58 больных из 93 оперированных на высоте кровотечения, была применена ваготомия. У 13 больных ваготомия сочеталась с антрумэктомией, у 37 - она дополнялась пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, у 5 иссечением язвы по Джадду и у 3 прошиванием кровоточащего сосуда в язве и наложением гастроэнтероанастомоза. Если представлялось возможным иссечь язву, мы всегда стремились это сделать. Иссечение язвы имеет ряд преимуществ - позволяет унести язву и затем подвергнуть ее патогистологическому исследованию, гарантирует от возобновления кровотечения и в целях гемостаза может считаться операцией радикальной.
Из 93 больных, оперированных на высоте кровотечения, умерло 6 человек. Послеоперационная летальность составила 6,2%. Если учесть, что процент летальных исходов после резекции желудка, предпринятой на высоте кровотечения, на протяжении многих лет остается на достаточно высоких цифрах (С.С. Юдин, 1965; Хачиев с соавт., 1980). Поэтому с позиции послеоперационной летальности, применение ваготомии в сочетании с различными операциями на желудке нужно признать шагом вперед в снижении летальности у этого тяжелого контингента больных.
205 больных после остановки кровотечения консервативными мероприятиями были подвергнуты всестороннему обследованию, тщательной предоперационной подготовке и оперативному вмешательству в «плановом порядке». Показания к тому или иному методу оперативного пособия ставили на основании результатов рентгенологического и эндоскопического исследования, данных желудочной секреции (рис. 15) и «медикаментозной» ваготомии, а также интраоперационных находок.
У 5 больных с локализацией язвы в теле желудка была выявлена секреторная недостаточность (1-й тип кислотовыделения) и им после морфологического подтверждения диагноза было произведено локальное иссечение язвы.
У 121 больного был выявлен 2-й и 3-й типы кислотовыделения. 19 из них выполнена СПВ без дренирующей желудок операции, у 46 пациентов СПВ была дополнена сегментарной или мостовидной дуоденопластикой и у 50 -пилоропластикой в различных модификациях и у 6 человек селективная ваготомия сочеталась с наложением гастроэнтероанастомоза.
У 65 человек был установлен 4-й тип кислотовыделения. Всем им была произведена антрумэктомия в сочетании с ваготомией (стволовая ваготомия выполнена у 21 больного и селективная ваготомия у 44 пациентов).
У 14 больных был установлен 5-й тип кислотовыделения, и всем им была сделана резекция 23 желудка в различных модификациях.
Несостоятельности швов в этой группе больных не было. После операции умерло 2 человека (0,9%): один больной умер в результате эмболии легочной артерии на 5-е сутки после операции, другой больной погиб от геморрагического инсульта на 2-е сутки после операции.
Активно-выжидательная тактика при лечении больных гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии оправдана со следующих точек зрения. Она позволяет своевременно менять методы лечения и оперировать больных строго по жизненным показаниям. При продолжающемся кровотечении или повторной его атаке на фоне гемостатической и противоязвенной терапии нужно оперировать немедленно. При остановленном кровотечении – оперировать в «плановом» порядке при отсутствии противопоказаний и после тщательного обследования и хорошей предоперационной подготовке.
Рекомендуемая тактика и применение различных видов ваготомии в сочетании с органосберегающими и органощадящими операциями на желудке позволили снизить послеоперационную летальность у лиц оперированных на высоте кровотечения из язвы более чем в два раза по сравнению с 1968 годом, когда методом выбора была только резекция 2/3 и более желудка.
3.8. Ведение послеоперационного периода
Исход проведенного оперативного вмешательства по поводу осложненной язвенной болезни зависит не только от обоснованного выбора метода операции, высокого мастерства оперирующего хирурга, но и от правильного ведения больных, особенно в раннем послеоперационном периоде.
При всех выше перечисленных методах операций на желудке и 12-ПК может быть использована следующая схема ведения больного. Во время операции для декомпрессии желудка устанавливается назогастральный зонд сразу над линией анастомоза. Необходимость в назогастральном зонде сохраняется в среднем в течение трех суток. При наличии зонда больному разрешаем пить минеральную воду без газа, практически не ограничивая объем, но, следя за тем, чтобы количество выделенной жидкости по зонду совпадало или было больше выпитой жидкости. Зонд удаляют по мере ликвидации явлений гастростаза. Если операция выполняется в неотложном порядке, в условиях перитонита и оперативное вмешательство на желудке дополняется ваготомией, есть все основания ожидать продолжительного пареза кишечника и явления гастростаза. В таких случаях целесообразно введение трансназально двух зондов. Один зонд (тонкий) проводят на 15-20 см за линию анастомоза и используют для интерстинального питания. Второй зонд большего диаметра устанавливают в желудке над линией анастомоза с целью декомпрессии с помощью активной аспирации. Интенстинальное питание начинается на следующий день после операции. Смесь 1 литра 5% раствора глюкозы и 1 литра изотонического раствора хлорида натрия вводится через тонкий зонд со скоростью 60 капель в минуту. В последующие 3-4 дня добавляли нутризол и объем вводимой жидкости доводили до 3 литров, одновременно сокращая внутривенные вливания. На пятые сутки больному разрешается ходить. Обычно к этому времени явления гастростаза проходят и представляется возможным удалить сначала назогастральный зонд, а на следующие назоинтенстинальный зонд. На 6-7 сутки назначают стол 1а, на 8-9 сутки назначают стол 1б, с 10 дня при гладком течении послеоперационного периода 1 стол по Певзнеру. По показаниям выполняется контрольное эндоскопическое исследование и рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, УЗИ органов брюшной полости. При отсутствии осложнений больной может быть выписан на 11 сутки на амбулаторное лечение. Для более быстрой реабилитации, восстановления работоспособности и снижения уровня инвалидизации больных принципиально важно после операции продолжить лечение в течение 1 месяца у врача терапевта гастроэнтеролога для лечения всегда имеющегося гастрита желудка или его культи. Затем больного необходимо направить на санаторно-курортное лечение. Обычно после такого комплексного лечения больные, как правило, возвращаются к своей прежней работе.
Авакимян В.А., Жане А.К., Ашхамаф М.Х., Коровин А.Я., Корецкий В.М. Единая тактика диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Краснодар-Майкоп, 1996. 64 с.
Авакимян В.А., Жане А.К., Ашхамаф М.Х., Коровин А.Я. ведение больных в госпитальной хирургической клинике. Краснодар-Майкоп, 1998. – 256 с.
Василенко В.Х., Гребнев. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина. – 1981.
Карбовницкая Л.П., Савченко Ю.П. Хронический колостаз, клиника, диагностика, лечение. Краснодар, 1998.
Михайлов А.П. и соавт. Индивидуализированный выбор способа операции в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – Вестник хирургии. – 1998. - №4. – С. 111-113.
Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. - Спб. - Изд-во «Гиппократ», -1992, - 303 с.
Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар, - 1995, - 293 с.
Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. - М., - Медицина, - 1979,- 159 с.
Черноусов А.Ф. с соавт. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. (Руководство для врачей). - М., Медицина. - 1996. - 253 с
Шапошников А.В. с соавт. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв. - Ростов-на-Дону, - 1989, - 190 с.
Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. – М., - 1965, - 271 с.
