Лечение пептической язвенной болезни: осложнения и хирургическое лечение :: Пептическая язвенная болезнь

Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу после их обнаружения. В течение 12—15 нед большая часть (до 80%) желудочных язв заживает.

• Диета Период обострения 1 —2 нед — диета № 1 а <> 3—4 нед — диета № 1 б Период ремиссии — диета № 1. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептйческих язв отсутствуют. Кофеин и алкоголь также оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях. Необходимо прекратить курение.
• Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор Блокаторы Н1;-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин) снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление и уменьшают частоту рецидивов Селективные блокаторы периферических М.-холинорецепторов — пирензепин

Ингибиторы Н+,К+-АТФазы — омепразол применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки.

• Антихеликобактерная терапия (см. Гастрит хронический). Считают, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки инфицированность составляет 96%, а при язвенной болезни желудка — около 80%. После эради- кации частота рецидива инфекции — 3%.
• Антациды (например, алюминия фосфат).
• Протективные средства Препараты коллоидного висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации Н. pylori, но не уменьшают выработку кислоты). Не следует принимать молоко, молочные продукты и антациды в течение 1 ч до и после приёма препаратов висмута Сукральфат оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие Мизопростол — аналог ПгЕ2 — эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС. Основные побочные эффекты — диарея и тошнота Даларгин по 1 -2 мг в/м 2 р/сут или 1 мг в/в 1 р/сут.
• Лучевая терапия желудка ингибирует выработку кислоты (до 1 года); применяют при рецидивирующем течении язвенной болезни у пожилых больных с противопоказаниями к приёму ЛС или оперативному вмешательству.

• Показания Абсолютные о Неотложные: перфорация; профузные кровотечения Плановые: малигнизация; стенозы Условно абсолютные о Большие каллёзные язвы с подозрением на малигнизацию Пенетрация язвы Рецидивирующее кровотечение Множественные язвы

Рецидив язвы Относительные — неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки — 3—5 лет.

• Задачи операции Радикальная Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, ваготомии) Удаление язвы или выведение её за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуо- денизация) Восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция дуоденостаза Паллиативная. Устранение осложнения язвы — стеноза, перфорации, кровотечения.
• Виды операций Резекция не менее 2/3 желудка (50— 60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой При наличии технических возможностей непрерывность ЖКТ восстанавливают путём наложения анастомоза по Билльрот-1 Если двенадцатиперстную кишку невозможно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, выполняют резекцию желудка с анастомозом по Билльрот-Н При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты даёт наложение Y-образного анастомоза по Ру Из органосохраняющих операций широко применяется и даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваготомия, но она имеет значительную частоту рецидивов язвы. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэк- томией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции — утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации язвы, а также у пациентов с II и III типами язв желудка При осложнённой язвенной болезни чаще применяют ваготомию с дренирующей желудок операцией (В+Д) и ваготомию с ант- румэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (около 7—15% по сравнению с 3% при В+А), но она сопровождается менее выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития болезни оперированного желудка, чем вариант В+А Летальность после оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5%, при ваготомии — около 0,5% Частота рецидивов заболевания после резекции органа — менее 1%. Высокая частота послеоперационных осложнений (независимо от типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в неосложнённых случаях.

Осложнения

• Изъязвление слизистой оболочки после операции может указывать на нераспознанное состояние гиперсекреции (например, синдром Золлингера—Эллисона, неполная ваготомия). Оптимальный диагностический метод — эндоскопия. Лечение — длительное применение блокаторов рецепторов гистамина; иногда — повторная операция Синдром приводящей петли — редкое осложнение, характеризующееся жалобами на вздутие живота, рвоту примерно через 30—60 мин после еды. Наличие этой патологии можно предположить при затруднённом прохождении бария в петлю или задержке внутри петли меченной технецием иминодиуксусной кислоты, выводимой после внутривенной инъекции печенью и желчевыводящей системой, но не через ЖКТ. Состояние часто осложняют бурный бактериальный рост и необходимость хирургической ревизии приводящей петли

Щелочной гастрит часто выявляют при эндоскопии больных после антрумэктомии или субтотальной гастрэктомии в анамнезе. Гастрит вторичный — часто бессимптомный, но может быть причиной тошноты, рвоты, снижения массы тела и болей в эпигастрии. Диагностику облегчает определение количества жёлчи, содержащей меченную технецием иминодиуксусную кислоту, затекающей в желудок. Состояние опосредует рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, часто требующий наложения хирургического Y-образного анастомоза, отводящего секрет в нижние отделы ЖКТ. В некоторых случаях эффективны препараты, связывающие жёлчные кислоты (например, алюминийсодержащие антациды), или сукральфат Демпинг-синдром — неспецифический термин, обозначающий различные симптомы, появляющиеся после еды (см. Дем- пинг-синдром) Нарушения питания ^ Анемия развивается примерно у 25% больных, оперированных по поводу язвенной болезни. К факторам, вызывающим развитие дефицита железа, относят постгастрэктомический гастрит и связанные с ним местные кровотечения; недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо в форму, благоприятную для ассимиляции (Fe:;i+). Обширная резекция желудка приводит к недостатку внутреннего фактора Касла и дефициту витамина В,9 Уменьшение массы тела характерно для 50% послеоперационных больных и обычно не бывает выраженным (исключая обширные резекции желудка) Значительная стеаторея обычно указывает на вторичное нарушение (например, чрезмерный рост бактерий и целиакию), хотя у 50% больных увеличение содержания жира в кале возникает вторично, при быстрой эвакуации и плохом перемешивании пищи с солями жёлчных кислот и ферментами поджелудочной железы Ос- теопороз обусловлен ухудшением всасывания витамина D и кальция Рак культи желудка возникает в 2—4 раза чаще после оперативного лечения язвы (особенно через 10—20 лет после резекции желудка по Билльрот-И) по сравнению с больными, получавшими медикаментозное лечение. Течение и прогноз • В течение 1 -го года около 80% страдающих язвами двенадцатиперстной кишки отмечают обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки • Существует высокая вероятность развития рецидива — 60—80% в первый год при прекращении противорецидивного лечения

• Существует две медикаментозные схемы профилактики Лечат только симптоматический рецидив в течение 6 нед (у 80—90% пациентов язва заживает, но у 60—80% возникает рецидив в течение 1 —2 лет) Поддерживающая терапия после рецидива — например, циметидин по 400 мг на ночь (в 30—50% случаев рецидив — в течение первого года, 50— 60% — в течение 2 лет; но реже наблюдают кровотечения и отсутствие болевого синдрома).

Возрастные особенности • У новорождённых кровотечение и перфорация — первые симптомы язвы желудка • У детей раннего возраста при язве наблюдают плохой аппетит и рвоту, кровотечение возникает довольно часто как при первичной (идиопатической), так и при вторичной (стрессовой) язве

• У детей старшего возраста боль — ведущий симптом. Скрытое или явное кровотечение наблюдают у половины страдающих язвенной болезнью детей школьного возраста. МКБ-10 • К27 Пептическая язва неуточнённой локализации.