В течение язвенной болезни желудка 12-перстной кишки могут возникнуть осложнения, появление которых оказывает влияние на симптоматику заболевания, лечебную тактику и содержание проводимого лечения.
К осложнениям язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (нуждаюшимся в оперативном лечении) причисляют рубцовый стеноз в пилородуоденальной области (возникает у каждого десятого больного гастродуоденальной язвой), пенетрацию язвы, малигнизацию, ее перфорацию (1,6-3,4 случаев) и язвенное кровотечение (10-15 % больных язвенной болезнью). Все эти осложнения являются опасными для жизни и в большинстве случаев служат показаниями для экстренных или срочных оперативных вмешательств.
В последнее время одной из важнейших причин возникновения язвенной болезни считают наличие в желудке бактерии Н.Руlori, которая была открыта в 1984 г. австралийскими учеными Робином Уорреном и Барри Маршаллом, которые впоследствии получили Нобелевскую премию в области медицины. Установление связи между этой бактерией и развитием язвенной болезни многие относят к наиболее выдающимся событиям прошедшего века в медицине.
Общие патогенетические характеристики язвенных желудочно-кишечных кровотечений
Независимо от характера причины и локализации источника кровотечения при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, имеются общие закономерности патогенеза. Эта общность обусловлена тем, что любое кровотечение приводит к кровопотере, которая резко нарушает постоянство внутренней среды организма, все виды гомеостаза. Кровотечение резко нарушает функционирование всех органов и систем, и его следует рассматривать как кратковременный выход организма из обычных условий существования. В ответ происходит включение физиологических механизмов, призванных на различном уровне обеспечить устойчивость организма в целом, компенсировать или восстановить утраченные функции. Этот процесс требует времени и не всегда носит устойчивый характер. Патогенез кровотечения в целом определяется степенью нарушенного равновесия между агрессией кровотечения и возможностями адаптации. Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, начинаются внезапно, чаще в вечернее или ночное время.
Специфические симптомы, характерные для гастродуоденальных язв
Кардинальными признаками являются выделение неизмененной или измененной крови при рвоте или дефекации. Рвота алой (свежей) кровью (hаеmаtоmеsis) характерна для массивных, с высоким темпом артериальных кровотечений. При этом рвота появляется очень быстро после начала кровотечения. Если кровотечение не носит обильного характера и происходит с невысоким темпом, может пройти от 1 до 3 часов от начала кровотечения до появления рвоты. За это время излившаяся в просвет желудка кровь подвергается воздействию хлористоводородной кислоты и образуется солянокислый гематин. В результате рвотные массы приобретают коричневый цвет или цвет «кофейной гущи» (mеlаеnеmеsis). Часто можно наблюдать одновременное выделение при рвоте содержимого цвета «кофейной гущи», а также жидкой крови и сгустков.
Вообще, рвота неизмененной или измененной кровью является частым клиническим признаком язвенных гастродуоденальных кровотечений и наблюдается у 65 % больных. При этом имеется разница в частоте этого симптома у больных с дуоденальной и желудочной локализацией язвы. При язвах желудка кровавая рвота имеет место несколько чаще (73 %), чем при язвах двенадцатиперстной кишки. Отсутствие кровавой рвоты у некоторых больных язвой желудка обусловлено тем, что при медленном темпе кровотечения вся излившаяся в просвет желудка кровь быстро эвакуируется в двенадцатиперстную кишку через зияющий привратник. Правда, при этом может наблюдаться и рефлюкс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок. Именно этим объясняется высокая частота кровавой рвоты при дуоденальных язвах. В меньшей степени это относится к послелуковичным язвам. Частота симптома при этой локализации дуоденальных язв составляет 27 %, несмотря на то, что при этом, как правило, кровотечение отличается массивностью и высоким темпом.
Другим кардинальным признаком гастродуоденального кровотечения является выделение крови или её дериватов через прямую кишку. Чаще всего это проявляется в виде дегтеобразного стула. Такой характер стула обусловлен тем, что при пассаже излившейся крови она подвергается в кишечнике воздействию микроорганизмов и ферментов. При этом происходит процесс восстановления гемоглобинного железа в трехвалентное, которое придает содержимому черную окраску. Резкое усиление перистальтики кишечника обусловливает жидкий характер стула. Однако при лёгких степенях кровопотери стул может быть оформленным.
Мелена рано или поздно наблюдается во всех случаях желудочно-кишечных кровотечений. В момент поступления этот важный клинический признак обнаруживается у 70 % больных. Однако, спустя несколько часов от начала кровотечения, он появляется у всех больных. Такой задержке способствует парез кишечника, заполнение его плотными каловыми массами, большая емкость толстой кишки. Конечно, отсутствие одного из кардинальных признаков затрудняет диагностику. Но, следует помнить, что наличие крови в каловых массах можно выявить активно, производя пальцевое исследование прямой кишки.
Вторую группу симптомов составляют признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, «мушки» перед глазами, сердцебиение. Примерно у 10 % больных начало геморрагии сопровождается потерей сознания. Больные жалуются на жажду. У 40 % больных перед началом кровотечения отмечаются боли в эпигастральной области. При начавшейся геморрагии боли уменьшаются или исчезают (симптом Бергмана), что можно объяснить ощелачивающим воздействием крови на кислое желудочное содержимое. Важную роль в клинической диагностике желудочно-кишечных кровотечений играет перфорация гастродуоденальных язв.
Перфорация гастродуоденальных язв
Перфоративная (прободная) гастролуоденальная язва известна клиницистам на протяжении веков. Однако успех хирургического лечения этого осложнения определился в 50 годах ХХ столетия. Первые сообщения об осложнении язвы желудка прободением относятся к концу ХVIIвека. В 1695 году Grossiusописал прободение язвы, после чего об этом осложнении не упоминалось почти 100 лет. В 1830 году Cruveilhierдал подробное описание клинической картины, методов диагностики и исходов лечения язвы желудка и при этом упомянул о возможности «разъедательного процесса, оканчивающегося продырявливанием желудка». Русские врачи уже в первой половине прошлого века были знакомы с признаками прободной язвы и объективно анализировали свои наблюдения. Доктор Карсвель в 1831 году опубликовал доклад на тему «Проедание желудка», где высказал мнение о «разъедающем» действии желудочного сока на стенку желудка.
Лечили в то время больных с перфоративными язвами терапевты, и результаты лечения были плачевными. Излюбленным методом были большие дозы опия и припарки на живот. Такого рода лечение, по понятным сейчас причинам, не могло быть успешным.
Хирургическое лечение прободных гасгродуоденальных язв стало использоваться в конце XIX века. Первую операцию ушивания перфоративпой язвы желудка выполнил в 1880 году Mikulich. Однако больной умер. Эта же участь постигла всех 30 больных с прободной язвой, оперированных им до 1892 г.
Первую успешную операцию ушивания прободной язвы желудка произвел Heussner в 1892 году. Впервые в России эта операция была выполнена с успехом в 1908 г. Б.В. Шолковым. Послеоперационная летальность в те времена достигала 70 %, а у некоторых хирургов она доходила до 100 %. В большей степени это объяснялось тем, что эти больные в основном лечились у терапевтов и хирургам их передавали нередко в терминальном состоянии, когда операция была уже малоэффективна.
IX съезд российских хирургов, состоявшийся в 1909 г., положил начало новой эры в лечении перфоративной гастродуоденальной язвы, так как впервые было решено направлять больных с клинической картиной прободения сразу к хирургам.
Перфорации как осложнение гасгродуоденальных язв имеют сложный генез. Существует ряд местных и общих предрасполагающих и производящих взаимосвязанных факторов. Перфорации гасгродуоденальных язв нередко предшествуют физическое переутомление, психическое и эмоциональное напряжение, прием обильной или острой пищи.
По мнению ряда авторов в генезе прободения язвы имеет значение локальное нарушение кровообращения. При атеросклерозе у лиц пожилого и старческого возраста могут возникать тромбозы в сосудах желудка, сопровождающиеся ишемией, некрозом с последующей перфорацией. Считается, что в происхождении язв кардиального отдела желудка у пожилых и старых людей ведущую роль играют атеросклеротические и нейротрофические факторы, а не пептические.
Клиническая картина прободной язвы в свободную брюшную полость характерна для острейшей, быстро прогрессирующей формы перитонита.
Ведущим признаком перфорации язвы в свободную брюшную полость является внезапная жестокая боль в животе, острота которой вызывает распространённое сравнение с ударом кинжала в живот - симптом Дьелафуа. Больные часто указывают, что испытывают нестерпимые страдания, будто «вбили в живот кол» или «жгут их калёным железом». Боль настолько сильна, что больной приседает, сгибается, нередко падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом, лицо выражает страдание. Лишь в исключительных случаях у больных с прободной язвой отсутствует боль при так называемых латентных перфорациях. Боли непрерывно упорно нарастают и заставляют больного принимать вынужденное полусогнутое положение с приведёнными к животу ногами. Для распознавания прободной язвы в сложных случаях может быть использована ФГДС и лапароскопия.
Рубцовый пилородуоденальный стеноз
Пилородуоденальный стеноз при гастродуоденальных язвах всегда носит органический характер. Стеноз пилорического отдела желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки при язвах развивается постепенно вследствие развития рубцовой соединительной ткани в зоне зарубцевавшейся язвы и периязвенного воспалительного инфильтрата. При этом стеноз привратника как правило имеет циркулярный характер, а стеноз двенадцатиперстной кишки часто бывает эксцентричным.
Степень сужения может быть различной. Стеноз может быть частичным (компенсированным, субкомпенсированным), когда диаметр пилорического кольца или двенадцатиперстной кишки не менее 0,5 см или полным, когда просвет менее 0,5 см или вообще отсутствует (декомпенсированный).
Пенетрирующие язвы чаще всего локализуются в пилороантральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке (90 %). При этом, как правило, имеется выраженное периульцерозное воспаление. Нередко пенетрация язвы сочетается с пилородуоденальным стенозом, перигастритом и перидуоденитом. Кроме того, при пенетрирующих язвах велика угроза развития профузного кровотечения из арозированных крупных артерий. Пенетрирующие язвы желудка склонны к малигнизации. Постоянный болевой синдром, характерный для пенетрирующих язв, поддерживает в постоянном напряжении кортико-адреналовую систему. В связи с этим возникают расстройства портального кровотока, гипоксия печени.
Клиническая картина гастродуоденальных язв при развитии пенетрации, как правило, существенно меняется. Боли перестают носить сезонный характер. Они становятся практически постоянными, сильными, упорными. Характерна иррадиация в зависимости от зоны пенетрации: в спину, правое подреберье, правую руку. Быстро присоединяются признаки поражения того органа, куда происходит пенетрация. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы доминируют симптомы хронического панкреатита. Боли носят опоясывающий характер, локализуются в проекции поджелудочной железы и левом подреберье. Нарушается секреторная функция поджелудочной железы, малигнизация - наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке.
Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия. Частота малигнизации язвы желудка может составлять от 1 до 38 % (в среднем - 2,3-5 %), а у лиц старше 60 лет в 1,5-2 раза чаще.
При гиперпластическом и атрофическом гастрите рак желудка встречается в 25 раз чаще, чем у здоровых лиц, что позволяет рассматривать этот процесс как предраковое состояние. Еще выше заболеваемость раком желудка у пациентов с атрофическим гастритом на фоне вторичной анемии.
Малигнизация доброкачественной язвы является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно нераспознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Язвы двенадцатиперстной кишки малигнизируются крайне редко.
Наиболее часто малигнизируются каллёзные язвы малой и особенно большой кривизны (малигнизируется 80-90 % язв) антрального и кардиального отдела желудка. Сами по себе размеры и локализация не могут быть решающими в дифференциальной диагностике язвы и рака, тем не менее при размерах язвенного дефекта в желудке более 2 см, всегда следует думать о возможности озлокачествления, и в связи с этим необходимо проводить тщательное обследование больного.
Малигнизация язвы (переход в раковое состояние) долгое время может протекать бессимптомно. Клинические проявления ранних стадий перерождения язвы в рак не имеют каких-либо особенностей, характерных только для них. О возможности малигнизации язвы может свидетельствовать синдром "малых признаков" Савицкого: ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, например, мясной, а также: быстрая утомляемость, психическая депрессия.
В ранних стадиях малигнизации клинические проявления незначительны, однако при прогрессировании процесса они становятся выраженными в большей мере и характеризуются нарастающей общей слабостью, исхуданием, изменением характера болей, снижением кислотности желудочного сока. Малигнизация язвы также часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка.
Профилактика осложнений язвенной болезни заключается в своевременном, адекватном лечении язвенной болезни. Курсы противоязвенной терапии в период весенне-осенних обострений у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в основном амбулаторно.
Больные с осложнениями язвенной болезни, как правило, находятся на лечении в хирургическом стационаре, большинство случаев требует оперативного лечения.
Главный специалист хирург УЗО И.М Дмитриев
Врач-хирург ГУЗ «ЛОКБ» Н.П. Жиряков
